- Başvuru Sahibine İlişkin Bilgiler
| İsim ve Soyisim | : | |
| TC Kimlik No | : | |
| Telefon Numarası | : | |
| : | ||
| Adres | : | |
| Polikliniğimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz (Hasta, hasta yakını, iş ortağı, çalışan adayı, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi). | : |
- Kişisel Veri Sahibinin Kullanacağı Hakkın Seçimine İlişkin Bilgiler
(Lütfen talebinize uygun ifadenin yanındaki kutucuğu/kutucukları işaretleyiniz)
| Polikliniğinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum. | |
| Eğer Polikliniğiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. | |
| Eğer Polikliniğiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. | |
| Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. | |
| Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. | |
| Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, kişisel verilerimin silinmesini istiyorum. | |
| Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. | |
| Silinmesini talep ettiğim kişisel verilerimin aktarılan üçüncü kişiler nezdinde de silinmesini istiyorum. | |
| Polikliniğiniz tarafından işlenen kişisel verilerim münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. |
- Talep Hakkında Açıklama (Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi ve talebinize konu olan kişisel verileri detaylı olarak belirtiniz.)
- Ekler (Lütfen başvurunuza dayanak göstermek istediğiniz belge varsa belirtiniz) …………………..…………….……………………………….……………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Lütfen Başvurunuza Vereceğimiz Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz
Adresime gönderilmesini istiyorum.
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
Elden teslim almak istiyorum (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir)
- Başvuru Sahibinin Beyanı
İşbu başvuru formu, Özel İncident Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği ile olan ilişkinizi tespit ederek ve varsa, Polikliniğimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Polikliniğimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Polikliniğimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. Hukuka aykırı, yanıltıcı veya yanlış başvurulardan doğan tüm sorumluluk size aittir.
Kişisel Veri Sahibi / Başkası Adına Başvuruda Bulunan Kişi[1]
Adı Soyadı : .………………………………….
Başvuru Tarihi : …………………………………..
İmzası : ………………………………….
[1] Lütfen başkası adına başvuruda bulunmaktaysanız, başvuru yapmaya yetkili olduğunuzu gösteren belgeleri (kişisel veri sahibinin velisi/ vasisi olduğunu gösterir belge, vekâletname gibi) başvurunun ekinde gönderiniz. Bu belgelerin geçerli olarak kabul edilmesi için yetkili makamlar tarafından düzenlenmiş veya onaylanmış olmaları aranmaktadır.
Bu formu indirmek için lütfen tıklayın.